WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ EKOLOGICZNĄ - ZBIÓR ZE STANU NATURALNEGO w 20 roku

zgodnie z programem certyfikacji – PC10, w zakresie:

Działalność podmiotu: Produkcja

Kategorie Produktów: Nieprzetworzone rośliny i produkty roślinne, w tym nasiona i inny materiał rozmnożeniowy roślin

Metoda produkcji: produkcja ekologiczna z wyjątkiem produkcji w okresie konwersji produkcja ekologiczna oraz produkcja nieekologiczna

Imię	Telefon/kom.
Nazwisko	e-mail

Adres gospodarstwa:
Adres	Gmina
Kod i poczta	Województwo
Powiat

Adres zameldowania:	Adres do korespondencji:
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta
Województwo	Województwo

NIP	-	-	-	Numer identyfikacyjny ARiMR
PESEL osoby fizyczne / REGON osoby prawne	Seria i numer _ dowodu osobistego_

Czy Wnioskodawca posiada ważny certyfikat wydany przez inną jednostkę certyfikującą w innej kategorii działalności ekologicznej zgodnej z rozp. 2018/848 (np. gospodarstwo ekologiczne, import, …) ? Tak, Nie.

Status gospodarstwa
rozpoczynające okres konwersji	w trakcie konwersji	posiadające certyfikat
Numer Producenta nadany przez jednostkę certyfikującą (nie dotyczy gospodarstw rozpoczynających okres przestawiania)
W przypadku zmiany jednostki certyfikującej podać:
- nazwę jednostki certyfikującej
- numer Producenta nadany przez jednostkę certyfikującą
- numer certyfikatu (jeżeli dotyczy)
- data zakończenia nadzoru poprzedniej jednostki certyfikującej

Obszar pozyskiwania

Lp.	Nazwa	Powierzchnia [km2]	Opis*)	Własność**)	Załączona mapa ***)
1
2
3
4
5

*)	np. Park narodowy, krajobrazowy, las, obszar chronionego krajobrazu, użytek rolniczy

**)	np. Państwowy, współwłasność, prywatny.

***)	mapa powinna mieć podziałkę najlepiej 1:100.000 ale nie mniej jak 1:250.000.
Na mapie muszą być wyraźnie zaznaczone obszary zbioru, punkty skupu i zakłady w których będzie odbywało się przetwarzanie.

Pozyskiwanie dziko rosnących roślin na użytkach rolnych, w tym drzewa Nie dotyczy

Rodzaj rośliny	Rodzaj obszaru	Użytkowanie
nawożenie	płodozmian	inne informacje

W przypadku drzew należy opisać system pielęgnacji stosowany w międzyrzędziach

Dołączyć zaświadczenie strony trzeciej, że obszary z których nastąpi zbiór roślin ze stanu naturalnego:
1. Nie zostały poddane działaniu produktów innych niż dozwolone w rolnictwie ekologicznym w okresie trzech lat przed ich zbiorem.	Załącznik nr
2. Nie wpływa na równowagę siedliska przyrodniczego oraz na utrzymanie gatunków w obszarze zbioru	Załącznik nr

(załączniki są obowiązkowe)

Źródła zanieczyszczeń występujące na obszarach pozyskiwania

Rodzaj	Ruch drogowy	Przemysł	Pestycydy stosowane w rolnictwie	Pestycydy stosowane w lasach	Inne

Opis środków podejmowanych w celu ograniczenia zagrożenia zanieczyszczeń występujących na obszarach pozyskiwania (w miejscu pozyskiwania/transportu/przechowywania)

Metody pozyskiwania roślin dziko rosnących, ich części i/lub grzybów:

ręcznie, inne, jakie:

Środki podejmowane w celu ograniczenia zagrożeń mogących mieć szkodliwy wpływ na równowagę siedliska przyrodniczego oraz utrzymanie gatunków na obszarze zbioru.

Struktura systemu - Struktura systemu zbioru

1 zbieracze:

Liczba:	Czy są właścicielami terenu?	tak	nie	Lista zbieraczy Załącznik nr

2 struktura przepływu produktów

Proszę opisać całą drogę od zbioru do momentu sprzedaży.

- Czy transport produktów (do punktu skupu/pomiędzy punktami skupów) należy w całości do producenta? tak, nie.

- Lokalne punkty skupu znajdują się w:	gospodarstwach	chatach leśnych	samochodach
Inne (jakie)
- Liczba punktów skupu w których planowana/prowadzona jest działalność: ekologiczna: , ekologiczna i konwencjonalna: , konwencjonalna: - Pełna lista punktów skupu, lokalnych i głównych znajduje się : Załącznik nr - Pozyskiwane rośliny są przekazywane do sprzedaży jako: świeże, suszone, mrożone, inne, akie - Czy zbieracze przechowują produkty przed ich dostarczeniem do punktu skupu? tak, nie.
Proszę opisać transport z lokalnych punktów skupu do głównych:
Proszę opisać centralne punkty skupu lub inne nadrzędne jednostki:
Pełna lista centralnych punktów skupu: Załącznik nr

Rodzaje zależności pomiędzy wszystkimi strukturami?

Proszę opisać sposób wewnętrznego nadzoru nad punktami skupów i zbieraczami.

Dokumentacja

Rodzaje stosowanych dokumentów	Lista dokumentów Załącznik nr
Proszę opisać system dokumentacji obrotu materiałem pozyskiwanym ze stanu naturalnego

Identyfikacja

Opisać system identyfikacji materiału pozyskiwanego ze stanu naturalnego

Dalsze postępowanie z pozyskanymi produktami w tym przetwórstwo

Nie występuje żadna dalsza obróbka
Przerób odbywa się w innym certyfikowanym zakładzie
Występuje obróbka zebranych produktów ( jeżeli dotyczy należy wypełnić poniższą tabelę)

Proszę wymienić wszystkie dodatki i środki używane w czasie przetwarzania:

Proszę opisać całą drogę przetwarzania produktu:

Lp.	Etapy produkcji	Metody oddzielenia od produkcji konwencjonalnej
1
2
3
4
5
6
7
Szczegółowy schemat Załącznik nr

PODWYKONAWSTWO

Podwykonawstwo w zakresie działalności ekologicznej: Czy Wnioskodawca korzysta z podwykonawstwa w zakresie zgłaszanej działalności? Tak, Nie. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność jako podwykonawca na zlecenie innych klientów? Tak, Nie. Podwykonawca: Dotyczy wnioskodawców, którzy korzystają z innych podmiotów (produkcja, pakowanie, składowanie, zakupy, sprzedaż itp.) Proszę podać nazwę, adres i numer certyfikatu podwykonawców:
Proszę opisać środki ostrożności w przypadku zlecania działań stronie trzeciej (podwykonawcom):

NAZWA PODMIOTU. (Nie wypełnia się w przypadku, kiedy jest taka sama jak zgłaszanego podmiotu)
PEŁNY ADRES
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miasto:
Wieś (kolonia)-ulica, nr nieruchomości:
Kod pocztowy i poczta:
Kraj:

Rośliny pozyskiwane

Lp.	Nazwa handlowa	Nazwa polska	Nazwa łac.	Część rośliny*	Postać**	ton***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* proszę podać postać przeznaczoną do sprzedaży: kwiat, owoc, korzeń, liście, cała roślina, itp.

** proszę podać: świeże, mrożone, suszone, itp.

***dotyczy takich jak we wskazanej postaci.

Opis obszarów pozyskiwania:

Lp.	Rodzaj rośliny	Las	Polany i obręb lasu	Zakrzaczenia	Obrzeża pól	Użytki rolnicze	Łąki i pastwiska	Bagna	Rowy	Drogi i obrzeża dróg	Inne, proszę opisać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Zaświadczenia o stosowanych środkach ochrony roślin

Zaświadczenia z nadleśnictw o zastosowanych środkach zał. Nr ..................................

Opis środków ostrożności i środki zapobiegawcze pozwalających na oddzielenie produktów ekologicznych, w okresie konwersji oraz konwencjonalnych:

HARMONOGRAM PRODUKCJI W ZAKRESIE ZBIORU ZE STANU NATURALNEGO (Planowane terminy zbioru)

ZAŁĄCZNIKI

1. Wypis z ewidencji gruntów i budynków dotyczących gospodarstwa rolnego *
2. Mapa ewidencyjna z zaznaczonymi działkami *
3. Umowa dzierżawy (jeżeli dotyczy)
4. Zgłoszenie działalności w zakresie rolnictwa ekologicznego (o którym mowa w art.34 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/848)*
5. Oświadczenie strony trzeciej (równowaga siedliska i stosowanie środków niedozwolonych)
6.Dodatkowe załączniki, sztuk: …………

* Dotyczy pierwszego zgłoszenia lub w przypadku zmian w gospodarstwie w kolejnych latach

OBJAŚNIENIA / PRAWA I OBOWIĄZKI

1. Wniosek należy złożyć lub przesłać wraz z załącznikami do BC COBICO. Wszelkich informacji związanych ze składanym wnioskiem udzielają pracownicy BC COBICO tel. (012) 632-35-71. Wszelkie informacje i wzory dokumentów są dostępne na stronie internetowej WWW.COBICO.PL

2. W oparciu o cennik opłat BC COBICO oświadczam, że opłata zostanie uiszczona zgodnie z przesłanymi Wnioskodawcy fakturami.

3. Informujemy, że w przypadku zaległości w opłatach może nastąpić pisemne jednostronne wypowiedzenie umowy przez Kiwa Polska Sp. z o.o. zgodne z zapisami umowy o świadczeniu usług certyfikacyjnych w programie produkcji ekologicznej – PC-10.

4. Zobowiązuję się do przestrzegania wymagań produkcji ekologicznej określonych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/848 z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 834/2007, a w razie ich udokumentowanego naruszenia – do podporządkowania się nałożonym sankcjom.

5. Jestem poinformowany, że w okresie konwersji produkty z gospodarstwa nie mogą być sprzedawane jako produkty rolnictwa ekologicznego.

6. W trakcie kontroli zobowiązuję się do udostępnienia wszystkich części gospodarstwa oraz prowadzonej dokumentacji, w tym zapisów dotyczących zakupu środków produkcji i rejestru zbytu, jak również do udzielenia wszelkiej pomocy w jej przeprowadzeniu.

7. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie odpłatnych, nieodpłatnych, doraźnych, zapowiedzianych, niezapowiedzianych kontroli oraz pobór próbek do badań w moim gospodarstwie rolnym na zgodność prowadzonej produkcji z ekologicznymi metodami produkcji rolnej przez BC COBICO.

8. Wyrażam zgodę by osoby reprezentujące upoważnione zewnętrzne jednostki nadzorujące BC COBICO (m.in. Polskie Centrum Akredytacji oraz Inspekcja Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych) miały wstęp na teren gospodarstwa, w czasie dokonywania kontroli oraz pobierania próbek do badań przez inspektorów BC COBICO.

9. Zobowiązuję się powiadamiać BC COBICO każdego roku o rocznym planie produkcji roślinnej oraz zwierzęcej w gospodarstwie, sposobie zagospodarowania nawozów naturalnych i organicznych; dopełnić zobowiązań finansowych i administracyjnych związanych z procesem certyfikacji; niezwłocznie powiadomić o zmianach w ramach przedmiotu kontroli; przekazać wszelkie informacje konieczne do przeprowadzenia procesu certyfikacji.

10. BC COBICO jest odpowiedzialne za zachowanie poufności przez osoby działające w jego imieniu odnośnie informacji, z jakimi zapoznały się w związku z realizacją procesu certyfikacji.

11. Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu.

12. Wyrażam zgodę na zatwierdzenie protokołu z kontroli podpisem elektronicznym niekwalifikowanym, jego doręczenie w formie elektronicznej na adres mailowy podany we wniosku o przeprowadzenie certyfikacji oraz akceptuje pozostałe ustalenia dotyczące komunikacji elektronicznej wskazane w programie certyfikacji Produkcji ekologicznej – PC-10.

13. Informujemy, że co do zasady korespondencja (w tym np.: decyzje, faktury, certyfikaty) wysyłana jest do klientów BC COBICO pocztą zwykłą (nie poleconą).

14. Wnioskodawca ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych, których administratorem jest Kiwa Polska Sp. z o.o. (Administrator)

Oświadczenia - dotyczy osób fizycznych:
Dane osobowe Klienta są przetwarzane przez Administratora: - w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz w celu realizacji umowy (prowadzenia procesu certyfikacji), - w pozostałych celach związanych z prowadzoną przez Usługodawcę działalnością gospodarczą, dochodzenia roszczeń z tytułu tej działalności oraz do wypełniania prawnie usprawiedliwionych celów Usługodawcy, - na podstawie zgody – wyłącznie w celu wskazanym w treści udzielonej przez Klienta zgody.
Wyrażam zgodę Administratorowi Danych Osobowych na przekazywanie informacji handlowej w celach marketingowych. (Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Klientowi informacje o nowych ofertach, promocjach lub nowych usługach)	TAK NIE

Data: .	Podpis producenta:

PRZEGLĄD WNIOSKU ( WYPEŁNIA BC COBICO ) Data: …………………. Podpis:………………………….. Uwagi ...................................... Weryfikacja NIP/PESEL/REGON/Reprezentacja/Nazwa firmy (na podstawie eKRS/CEIDG): ...................................... REJESTRACJA WNIOSKU Numer rejestracyjny ...................................... Data rejestracji ...................................... Podpis przyjmującego ...................................... Analiza ryzyka ......................................