WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ EKOLOGICZNEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO w 2025 roku

zgodnie z programem certyfikacji – PC10; Działalność podmiotu: Produkcja

NUMER PRODUCENTA Nie dotyczy przystępujących po raz pierwszy	P	L	-	0	3	-	Numer ARiMR	0

NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA

ZA PRAWIDŁOWOŚĆ PODANYCH WE WNIOSKU DANYCH ODPOWIADA PRODUCENT

Nazwisko /nazwa firmy	Telefon/ Tel. Kom./e-mail
Imię pierwsze	Pełnomocnik:
Imię drugie	Tel./e-mail

Działalność gospodarcza lub spółka ☐; Osoba fizyczna ☐	NIP lub PESEL:
Prosimy o wypełnienie NIP wyłącznie w przypadku zgłoszenia w ramach działalności gospodarczej lub spółki. W przypadku zgłoszenia osoby fizycznej należy podać numer PESEL.

ADRES DO KORESPONDENCJI	ADRES ZAMELDOWANIA
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta

ADRESY GOSPODARSTWA (lub lokalizacji działek)
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta
Adres	Adres
Kod i poczta	Kod i poczta
LICZBA CZĘŚCI GOSPODARSTWA ODDALONYCH O WIĘCEJ NIŻ 10 km	☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ >2
Nazwa i numer poprzedniej jednostki certyfikującej (jeżeli kiedykolwiek wcześniej producent był objęty systemem kontroli w rolnictwie ekologicznym)
Czy Wnioskodawca posiada ważny certyfikat wydany przez inną jednostkę certyfikującą w innej kategorii działalności ekologicznej zgodnej z rozp. 2018/848 (np. gospodarstwo ekologiczne, eksport, …) ? ☐ Tak, ☐ Nie.

Całkowita powierzchnia gospodarstwa	Powierzchnia użytków rolnych	Powierzchnia użytków rolnych przeznaczona na produkcję ekologiczną
ha	ar	ha	ar	ha	ar

OPIS/SZKIC DOJAZDU DO GOSPODARSTWA (prosimy wyraźnie zaznaczyć lub opisać stałe punkty odniesienia np. kościół, remiza, sklep itp. lub współrzędne GPS)	STAN MAGAZYNOWY PRODUKTÓW (na dzień wypełniania) Na pisemny wniosek Producenta produkty z tabeli zostaną umieszczone na certyfikacie na rok 2025
Rodzaj produktu	Ilość	Rok wytworzenia	Rodzaj produkcji
Ekolo-giczna	Przesta-wiana
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐
☐	☐

Lp.	1. DOKUMENTACJA I OBEJŚCIE	TAK	NIE	Nd.
1	Czy w gospodarstwie prowadzone były działania w celu dostosowania do wymogów rolnictwa ekologicznego	☐	☐	☐
2	Czy zbywano w jakości ekologicznej produkty roślinne i/lub zwierzęce	☐	☐	☐
3	Czy wykorzystujesz budynki gospodarcze wyłącznie do produkcji ekologicznej	☐	☐	☐
4	Czy prowadzisz dokumentację kupna/sprzedaży środków do produkcji rolniczej (np. rachunki za zwierzęta, nawozy, środki ochrony roślin, ..)	☐	☐	☐
5	Czy prowadzisz dokumentację zbioru i zagospodarowania produkcji roślinnej i zwierzęcej	☐	☐	☐
6	Czy prowadzisz dokumentację zabiegów uprawowo-pielegnacyjnych w produkcji roślinnej (np. daty i ilości wysiewu roślin, daty i ilości oprysków, daty i ilości zbiorów ..)	☐	☐	☐
7	Czy prowadzisz dokumentację stosowanego nawożenia	☐	☐	☐
8	Czy prowadzisz dokumentację stosowanych pasz i dodatków mineralnych w żywieniu zwierząt	☐	☐	☐
9	Czy prowadzisz dokumentację wykonanych zabiegów weterynaryjnych i pielęgnacyjnych w produkcji zwierzęcej	☐	☐	☐
10	Czy magazynujesz nawozy naturalne i/lub organiczne w gospodarstwie POW. PŁYTY m2 OBJ. ZBIORNIKA . m3	☐	☐	☐
11	Czy rodzaj prowadzonej działalności na sąsiednich/przyległych działkach ma charakter wyłącznie ekologiczny?	☐	☐	☐

Lp.	2. PRODUKCJA ZWIERZĘCA	TAK	NIE	Nd.
1	Czy prowadzisz produkcję zwierzęcą konwencjonalną tj. wyłączoną z systemu rolnictwa ekologicznego	☐	☐	☐
2	Czy zwierzęta utrzymywane są na uwięzi	☐	☐	☐
3	Czy zwierzęta korzystają z wybiegu	☐	☐	☐
4	Czy zwierzęta posiadają odpowiednie warunki bytowania (dobrostan)	☐	☐	☐
5	Czy reprodukcja zwierząt odbywa się w sposób naturalny	☐	☐	☐
6	Czy zwierzęta były leczone pod nadzorem weterynarza	☐	☐	☐
7	Czy w żywieniu zwierząt wykorzystuje się zakupione pasze	☐	☐	☐
8	Czy zwierzęta są odpowiednio oznakowane	☐	☐	☐
9	Czy zakupiono zwierzęta od ostatniej kontroli (Jeżeli TAK, proszę wypełnić poniższą tabelę)	☐	☐	☐
-	Gatunek:	Ilość:	Data zakupu:	Nr kolczyka (jeżeli posiada):	Zakup w jakości:	Nr certyfikatu (jeżeli dotyczy):
-	Ekologicznej ☐, Konwencjonalnej ☐
-	Ekologicznej ☐, Konwencjonalnej ☐

PROGNOZA PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ NA ROK 2025 Kategoria: zwierzęta gospodarskie i nieprzetworzone produkty zwierzęce
Gatunek	Ilość [szt.]	Pochodzenie	Wytwarzane produkty	Ilość [szt., litr, tona]	Rodzaj produkcji
Własne	Zakup Rok 2024 lub 2025	Ekolo- giczna	W kon-wersji	Konwen- cjonalna
Bydło	Krowa mleczna	☐	☐	☐	☐	☐
Jałówka
Ciele
Pozostałe
Trzoda chlewna	Maciory	☐	☐	☐	☐	☐
Tuczniki
Pozostałe świnie
Kozy	Kozy matki	☐	☐	☐	☐	☐
Pozostałe kozy
Drób	Kury nieśne	☐	☐	☐	☐	☐
Broilery
Króliki
Kaczki
Indyki
Gęsi
Pozostałe
Owce	Maciorki	☐	☐	☐	☐	☐
Pozostałe
Inne:	☐	☐	☐	☐	☐
☐	☐	☐	☐	☐
☐	☐	☐	☐	☐

Lp.	3. PRODUKCJA ROŚLINNA	TAK	NIE	Nd.
1	Czy zastosowano nawozy naturalne (organiczne) z innych gospodarstw	☐	☐	☐
2	Czy posiadasz użytki rolne wyłączone z produkcji ekologicznej	☐	☐	☐
3	Czy roślinny materiał rozmnożeniowy pochodzi wyłącznie z własnego gospodarstwa	☐	☐	☐
4	Czy występowano do WIORIN o zgodę na zastosowanie konwencjonalnego materiału rozmnożeniowego	☐	☐	☐
5	Czy zastosowano chemiczne nawozy mineralne, środki ochrony roślin, zprawy nasienne	☐	☐	☐
6	Czy prowadzona jest uprawa warzyw (w tym melony i truskawki) pod szkłem lub wysokimi (dostępnymi) osłonami.	☐	☐	☐

Lp.	4. DZIAŁKI ROLNE ZGŁASZANE PO RAZ PIERWSZY DO KONTROLI (nie dotyczy przystępujących do systemu po raz pierwszy)	TAK	NIE	Nd.
1	Czy zgłaszasz po raz pierwszy do kontroli nowe działki rolne JEŻELI TAK TO NALEŻY WYPEŁNIĆ PONIŻSZĄ TABELĘ	☐	☐	☐
Nr ewidencyjny działki	Uprawa w bieżącym roku	Powierzchnia uprawy [ha]	Nr ewidencyjny działki	Uprawa w bieżącym roku	Powierzchnia uprawy [ha]

PROGNOZA PRODUKCJI ROŚLINNEJ NA ROK 2025 Kategoria: nieprzetworzone rośliny i produkty roślinne, w tym nasiona i inny materiał rozmnożeniowy roślin
Nr działki	Ozna-czenie działki	Powierzchnia uprawy 1) [ha]	Uprawa2, 3)	Planowany zbiór [tona, kg]	Nawożenie [tona, litr]	Rodzaj produkcji
Plon główny	Współrzędna/ międzyplon	Plon główny	Współ-rzędna	Ekolo- giczna	W kon-wersji	Konwen- cjonalna
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐
☐	☐	☐

1) Zaznaczyć wyraźnie, jeżeli uprawa jest pod szkłem lub osłoną.

2) W przypadku upraw np. zielarskich wskazać część rośliny (korzeń/liść/kwiat/łodyga/pędy) oraz formę (suszony/świeży).

3) W przypadku zbioru: siana, zielonki i sianokiszonki, proszę zaznaczyć z czego plon został uzyskany (np. TUZ, TGO, mieszanka traw, itp.)

Czy Wnioskodawca korzysta z podwykonawstwa w zakresie zgłaszanej działalności? ☐TAK* ☐NIE

*Jeżeli tak, należy w załączeniu przesłać informację o sposobach zapewnienia identyfikowalności oraz podejmowanych środków ostrożności.

ZAŁĄCZNIKI

Dotyczy pierwszego zgłoszenia oraz w przypadku zmian w gospodarstwie i/lub zmiany danych: ☐ Zgłoszenie działalności w zakresie rolnictwa ekologicznego (o którym mowa w art.34 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/848) ☐ Umowa o świadczeniu usług certyfikacyjnych (2 podpisane egzemplarze). ☐ Wypisy z ewidencji gruntów. ☐ Ortofotomapa lub mapa ewidencyjna z zaznaczonymi działkami. ☐ Umowa dzierżawy (jeżeli dotyczy). ☐ Opis jednostki/środków ostrożności (art. 28 rozp. 2018/848) ☐ Wykaz działek ewidencyjnych (Formularz P-15/8)	W przypadku zmiany jednostki certyfikującej: ☐ Certyfikat oraz kopia protokołu z ostatniej kontroli. ☐ Kopia obowiązujących decyzji IJHARS dotyczących stosowanych odstępstw od warunków produkcji ekologicznej. ☐ Oświadczenie o zmianie jednostki certyfikującej. Opcjonalnie: ☐ Pisemny wniosek o rozszerzenie certyfikatu o produkty z tabeli str. 1. ☐ Ksero wniosku o przyznanie płatności z PROW. na br. ☐ Wniosek o wydanie certyfikatu uzupełniającego ☐ Lista produktów wymienionych w zał. I do rozp. 2018/848 w przypadku wnioskowania o certyfikację w tej kategorii produktów

1. Wniosek należy złożyć lub przesłać wraz z załącznikami do BC COBICO. Wszelkich informacji związanych ze składanym wnioskiem udzielają pracownicy BC COBICO tel. (012) 632-35-71. Wszelkie informacje i wzory dokumentów są dostępne na stronie internetowej WWW.COBICO.PL

2. W oparciu o cennik opłat BC COBICO oświadczam, że opłata zostanie uiszczona zgodnie z przesłanymi Wnioskodawcy fakturami.

3. Informujemy, że w przypadku zaległości w opłatach może nastąpić pisemne jednostronne wypowiedzenie umowy przez Kiwa COBICO Sp. z o.o. zgodne
z zapisami umowy o świadczeniu usług certyfikacyjnych w programie produkcji ekologicznej – PC-10.

4. Zobowiązuję się do przestrzegania wymagań produkcji ekologicznej określonych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/848 z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 834/2007, a w razie ich udokumentowanego naruszenia – do podporządkowania się nałożonym sankcjom.

5. Jestem poinformowany, że w okresie konwersji produkty z gospodarstwa nie mogą być sprzedawane jako produkty rolnictwa ekologicznego.

6. W trakcie kontroli zobowiązuję się do udostępnienia wszystkich części gospodarstwa oraz prowadzonej dokumentacji, w tym zapisów dotyczących zakupu środków produkcji i rejestru zbytu, jak również do udzielenia wszelkiej pomocy w jej przeprowadzeniu.

7. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie odpłatnych, nieodpłatnych, doraźnych, zapowiedzianych, niezapowiedzianych kontroli oraz pobór próbek do badań w moim gospodarstwie rolnym na zgodność prowadzonej produkcji z ekologicznymi metodami produkcji rolnej przez BC COBICO.

8. Wyrażam zgodę by osoby reprezentujące upoważnione zewnętrzne jednostki nadzorujące BC COBICO (m.in. Polskie Centrum Akredytacji oraz Inspekcja Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych) miały wstęp na teren gospodarstwa, w czasie dokonywania kontroli oraz pobierania próbek do badań przez inspektorów BC COBICO.

9. Zobowiązuję się powiadamiać BC COBICO każdego roku o rocznym planie produkcji roślinnej oraz zwierzęcej w gospodarstwie, sposobie zagospodarowania nawozów naturalnych i organicznych; dopełnić zobowiązań finansowych i administracyjnych związanych z procesem certyfikacji; niezwłocznie powiadomić o zmianach w ramach przedmiotu kontroli; przekazać wszelkie informacje konieczne do przeprowadzenia procesu certyfikacji.

10. BC COBICO jest odpowiedzialne za zachowanie poufności przez osoby działające w jego imieniu odnośnie informacji, z jakimi zapoznały się w związku z realizacją procesu certyfikacji.

11. Wyrażam zgodę na zatwierdzenie protokołu z kontroli podpisem elektronicznym niekwalifikowanym, jego doręczenie w formie elektronicznej na adres mailowy podany we wniosku o przeprowadzenie certyfikacji oraz akceptuje pozostałe ustalenia dotyczące komunikacji elektronicznej wskazane w programie certyfikacji Produkcji ekologicznej – PC-10.

12. Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu.

13. Informujemy, że co do zasady korespondencja (w tym np.: decyzje, faktury, certyfikaty) wysyłana jest do klientów BC COBICO pocztą zwykłą (nie poleconą).

14. Wnioskodawca ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych, których administratorem jest Kiwa COBICO Sp. z o.o. (Administrator)

Oświadczenia Dane osobowe Klienta są przetwarzane przez Administratora: - w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz w celu realizacji umowy (prowadzenia procesu certyfikacji); w pozostałych celach związanych z prowadzoną przez Usługodawcę działalnością gospodarczą, dochodzenia roszczeń z tytułu tej działalności oraz do wypełniania prawnie usprawiedliwionych celów Usługodawcy; na podstawie zgody – wyłącznie w celu wskazanym w treści udzielonej przez Klienta zgody.
Wyrażam zgodę Administratorowi Danych Osobowych na przekazywanie informacji handlowej w celach marketingowych. (Dzięki tej zgodzie będziemy mogli przedstawić Klientowi informacje o nowych ofertach, promocjach lub nowych usługach)	☐TAK ☐NIE

DATA:	PODPIS PRODUCENTA: .

W WYPEŁNIENIU WNIOSKU POMAGAŁ:	Imię: Nazwisko:
DANE DORADCY ROLNOŚRODOWISKOWEGO	Imię: Nazwisko:

Czy poleciłby/poleciłaby Pan/Pani nasze usługi innym ? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ zdecydowanie nie zdecydowanie tak

PRZEGLĄD WNIOSKU ( WYPEŁNIA BC COBICO ) Data: …………………. Podpis:………………………….. Uwagi ...................................... Weryfikacja NIP/PESEL/REGON/Reprezentacja/Nazwa firmy (na podstawie eKRS/CEIDG): ...................................... REJESTRACJA WNIOSKU Numer rejestracyjny ...................................... Data rejestracji ...................................... Podpis przyjmującego ...................................... Analiza ryzyka ......................................