WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ WYROBU

NA ZGODNOŚĆ Z NORMĄ ESTA

(zgodnie z programem certyfikacji PC-11)

Application for product certification in accordance with the PC-11 certification program

PIERWSZE ZGŁOSZENIE	KOLEJNE ZGŁOSZENIE	AKTUALIZACJA DANYCH

First application	Continuation	Data update

ROZSZERZENIE CERTYFIKATU: NOWA LOKALIZACJA	NOWE GATUNKI

Certificate extension	New Sites	New species

Wnioskodawca Applicant:
Nazwa (name)	Przedstawiciel wnioskodawcy Applicant's representative
Adres (address)	Telefon (Phone)
Adres (address)
Kod i poczta	E-mail
Województwo

NIP	REGON	KRS

GATUNKI NASION ZGŁASZANE DO CERTYFIKACJI SEED SPECIES SUBMITTED FOR CERTIFICATION
PSZENICA JARA / SPRING WHEAT PSZENICA OZIMA / WINTER WHEAT JĘCZMIEŃ JARY / SPRING BARLEY JĘCZMIEŃ OZIMY / WINTER BARLEY ŻYTO JARE / SPRING RYE ŻYTO OZIME / WINTER RYE PSZENŻYTO JARE / SPRING TRITICAL	PSZENŻYTO OZIME / WINTER TRITICAL OWIES / OAT ZBOŻA INNE ( jakie ?) OTHER CEREALS GROCH / PEAS KUKURYDZA / MAIZE (ZEA MAYS L.) KUKURYDZA CUKROWA / SWEET CORN (ZEA MAYS L) BURAK CUKROWY / SUGAR BEET	RZEPAK / OILSEED RAPE (BRASSICA NAPUS L.) ZIELONA FASOLKA / GREEN BEAN MARCHEW / CARROT CYKORIA / CHICORY CEBULA / ONION SŁONIECZNIK / SUNFLOWER (HELIANTHUS ANNUUS L.)

W przypadku więcej niż jednej lokalizacji zaprawiania prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli (nazwa, adres, osoba do kontaktu i kod nasion)

In case of more than one treatment site, please complete the table below (name, address, contact person and seed code)

NAZWA Name	ADRES Address	OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA KONTAKT: Person responsible for contact	TELEFON: Phone	NR NASION (z tabeli powyżej) Seed species number
LOK 1 Site 1
LOK 2 Site 2
LOK 3 Site 3
LOK 4 Site 4
LOK 5 Site 5
LOK 6 Site 6

DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI (łącznie z wszystkimi zgłaszanymi oddziałami) / ORGANIZATIONAL DATA (including all reported sites)
Wdrożone i certyfikowane systemy zarządzania w organizacji (np. ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001, inne – proszę podać jakie) / Implemented and certified management systems in the organization (e.g. ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001, others - please specify)
Czy organizacja podzleca wykonanie procesów na zewnątrz (dotyczy certyfikowanych produktów) / Does the organization outsource processes (applies to certified products)?	Nie/No Tak/Yes,

ZAŁĄCZNIKI/ ATTACHMENTS

1.	Harmonogram zaprawiania nasion / Seed treatment schedule
2.	Opisu zasad produkcji, przetwarzania, obrotu certyfikowanych wyrobów / Description of the principles of production, processing and marketing of certified products
3.	Kopie certyfikatów wdrożonych systemów zarządzania / Copies of certificates of implemented management systems
4.	Informacje dotyczące podzlecanych procesów, które mogą oddziaływać na zgodność certyfikowanych wyrobów z wymaganiami / Information regarding subcontracted processes that may affect the compliance of certified products with the requirements
5.	Inne, jakie? / Other

1. Wniosek należy złożyć lub przesłać wraz z załącznikami do BC COBICO. Wszelkich informacji związanych ze składanym wnioskiem udzielają pracownicy BC COBICO tel. (012) 632-35-71. Wszelkie informacje i wzory dokumentów są dostępne na stronie internetowej WWW.COBICO.PL. 2. W oparciu o cennik opłat BC COBICO oświadczam, że opłata zostanie uiszczona na konto Alior Bank SA nr 24 2490 0005 0000 4530 6970 3656 zgodnie z przesłanymi Wnioskodawcy fakturami. 3. Informujemy, że w przypadku zaległości w opłatach może nastąpić pisemne jednostronne wypowiedzenie umowy przez Kiwa COBICO Sp. z o.o. zgodne z zapisami umowy o warunkach stosowania certyfikatu i zasadach nadzoru. 4. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad systemu ESTA o których mowa programie certyfikacji PC-11 a w razie ich udokumentowanego naruszenia – do podporządkowania się nałożonym sankcjom. 5. W trakcie kontroli zobowiązuję się do udostępnienia wszystkich części zakładu oraz prowadzonej dokumentacji, w tym zapisów dotyczących prowadzonej działalności, jak również do udzielenia wszelkiej pomocy w jej przeprowadzeniu. 6. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie odpłatnych, nieodpłatnych, doraźnych, zapowiedzianych, niezapowiedzianych kontroli oraz pobór próbek do badań w zakładzie na zgodność prowadzoną działalnością zgodnie z programem certyfikacji w systemie ESTA przez BC COBICO. 7. Wyrażam zgodę by osoby reprezentujące upoważnione zewnętrzne jednostki nadzorujące BC COBICO (m.in. Polskie Centrum Akredytacji oraz Polska Izba Nasienna) miały wstęp na teren zakładu w czasie dokonywania kontroli oraz pobierania próbek do badań przez inspektorów BC COBICO. 8. Zobowiązuję się dopełnić zobowiązań finansowych i administracyjnych związanych z procesem certyfikacji; niezwłocznie powiadomić o zmianach w ramach przedmiotu certyfikacji; przekazać wszelkie informacje konieczne do przeprowadzenia procesu certyfikacji. 9. BC COBICO jest odpowiedzialne za zachowanie poufności przez osoby działające w jego imieniu odnośnie informacji, z jakimi zapoznały się w związku z realizacją procesu certyfikacji. 11. Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu. 12. Wnioskodawca ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych, których administratorem jest Kiwa COBICO Sp. z o.o. (Administrator).	1. The application should be submitted or sent with attachments to CB COBICO. All information related to the submitted application is provided by CB COBICO employees, tel. + 48 12 632-35-71. All information and document templates are available on the website WWW.COBICO.PL. 2. Based on the CB COBICO fee price list, I declare that the fee will be paid to the Alior Bank SA account no. 24 2490 0005 0000 4530 6970 3656 in accordance with the invoices sent to the Applicant. 3. We would like to inform you that in case of overdue payment, CB COBICO may terminate the certification process. 4. I undertake to comply with the rules of the ESTA system referred to in the PC-11 certification program and, in the event of documented violation, to comply with the imposed sanctions. 5. During the inspection, I undertake to provide access to all parts of the plant and the documentation, including records regarding the conducted activities, as well as to provide any assistance in carrying out the inspection. 6. I consent to paid, unpaid, ad hoc, announced and unannounced inspections and the collection of samples for testing at the site to verify the compliance of the activities conducted in accordance with the PC-11 certification program. 7. I consent to persons representing authorized external CB COBICO supervisory units (including the Polish Accreditation Center and the Polish Seed Chamber) having access to the plant premises during inspections and taking samples for testing by CB COBICO inspectors. 8. I undertake to fulfill the financial and administrative obligations related to the certification process; immediately notify about changes in the subject of certification; provide all information necessary to carry out the certification process. 9. CB COBICO is responsible for maintaining the confidentiality of persons acting on its behalf regarding the information they have become familiar with in connection with the certification process. 11. I consent to issuing a VAT invoice without a signature. 12. The applicant has the right to access and correct his/her personal data, the administrator of which is Kiwa COBICO Sp. z o. o. (Administrator).

DATA: ........................	PODPIS: .............................

Date	Signature

PRZEGLĄD WNIOSKU ( WYPEŁNIA BC COBICO/COMPLETED BY BC COBICO)

Data: …………………. Podpis:…………………………..	Uwagi	......................................

Weryfikacja NIP/PESEL/REGON/Reprezentacja/Nazwa firmy (na podstawie eKRS/CEIDG): ......................................

REJESTRACJA WNIOSKU

Numer rejestracyjny	......................................	Data rejestracji	......................................

Podpis przyjmującego	......................................	Analiza ryzyka	......................................